石城县
2022-04-24

石城县筑牢医疗“保障线” 增强群众“获得感”

近年来,石城县先行先试,大力实施石城县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险项目有效解决非贫困人口因病致贫问题,大大提升了群众的满意度和获得感

一、以科学研判为前提,合理构建“保险框架”。一是充分调研划定保费。由县卫健委牵头,联合有关部门单位在充分掌握全县经济社会发展水平的基础上,摸清非贫困人口近三年就医医保报销情况,充分考量群众医疗保险筹资能力、保险公司承保能力以及财政抗风险能力,经过反复测算,广泛征求意见,科学合理设定大病医疗补充保险的筹资标准,总参保费2018年的130//年核减为100//,个人自筹20//,切实减轻群众负担。二是科学设定起付线。按全县人均可支配收入一半左右的标准,设定起付线为单次住院个人自付费用6000元,起付线金额实行绝对免赔,若年度内发生两次及以上住院,且住院费用均符合报销补偿起付线6000元,年度内只扣除一次起付线。参保人因病住院,按城乡居民基本医保、大病保险(含二次补偿)、大病医疗补充保险顺序进行补偿。对经基本医保补偿后,未达到大病保险补偿标准,但达到补充保险起付线的,也可直接进入补偿。三是合理确定报销比例。非贫困人口大病医疗补充保险年封顶线25万元,加上基本医保年封顶线10万元、大病医保年封顶线25万元,三项叠加最高可报60万元。核定报销比例为目录内个人自付医疗费用最高可报90%,目录外个人自付费用最高可报75%基本可以防止因病致贫问题发生。

以安全稳定为基本,筑造资金“安全堡垒”。一是引导(城乡居民非贫困人口)全民参与。充分利用微信、电视、网站、广播等媒介,发放宣传手册8万余份,全方位宣传大病医疗补充保险政策,为群众算好经济、健康、长远,广泛引导非贫困群众参保同时灵活收费参保方式,采取“线上+线下参保方式,以线上为主线下为辅。2021年参保人数189977人。二是建立盈亏机制。每年理赔结束后,对当年度运营情况进行清算,商业保险承办机构的营运费用按该项保险费收入的1.6%一次性提取。若保费赔付后有结余,按结余部分的6%奖励给商业保险承办机构,最高奖励不超过该项目总保费的2%,剩余部分滚存至下一年度县财政配套保费(或返还县财政)。如若出现亏损,则按投标澳门美高梅平台约定的比例承保机构承担64%、县财政承担36%三是强化资金监管。坚持把资金安全摆在首要位置,将保险金监管贯穿收、支全过程,做到过程公开、使用透明。建立健全内控制度和监督体系,采取实时监控、定期检查方式堵牢管理漏洞,确保资金专户储存、专款管理、专款专用。同时,重点监督目录外用药和目录外医疗费用控制,强化县内医疗机构管理,严格落实省市下达的公立医院控费要求,合理控制医疗费用,避免发生小病大治、过度医疗现象。

以群众满意为标准,畅通服务“绿色通道”。是结算快捷化。为方便群众快速报销,专门开发并安装了非贫困人口大病医疗补充保险报销系统,该系统与医保系统对接,可实现基本医保、大病二次补偿、非贫困人口大病补充保险“一站式”即时结算,解决费用报销部门多、手续繁的问题,优化了报销流程,让群众少跑腿、快结算。是服务便民化。在县人民医院单独设立非贫困人口大病医疗补充保险报销窗口,专门负责对参保对象县外就医费用报销手工操作理赔,确保参保对象提供完整报销材料及时赔付到位。截止到202248日,总共结案2021年度参保理赔2137个,总赔付金额1890.4万元,案均8846.13元。

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